Berikut adalah kelengkapan berkas pengurusan rekomendasi SIPA. Mohon memeriksa kelengkapan sebelum mengumpulkan. Hanya Berkas lengkap yang akan diproses.
- Foto Berwarna 3x4 3 Lembar
- Fotokopi bukti pembayaran iuran anggota dan rekomendasi SIPA sebesar Rp 100.000,- (dibayarkan terpisah, keduanya ke rekening PIAI PC indonesia.
- Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang mash berlaku
- Fotokopi STRA dan Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
- Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
- Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) tidak akan melanggar kode etik, Pedoman Disiplin, dan PO(sesuai formulir PO dan 2 surat pernyataan tambahan dari PC indonesia)
- Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2) yang terdiri dari :
- Daftar SIPA yang telah dimiliki
- Kepemilikan Modal Sendiri (Bagi pemohon pemilik sarana apotek) ATAU
- Izin / Kerjasama dengan penanggung jawab sarana (bagi pemohon bukan penanggung jawab saarana)
- Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan pemilik Sarana (bagi APA dengan modal milik pihak lain/investor) atau WAARMARKING bagi apoteker selain APA (di tempat praktik manapun), berisi hak (termasuk jasa profesi) dan kewajiban serta kewenangan praktik
- Berita acara serah terima tanggung jawab (bagi pergantian APA)
- Fotokopi IMB Apotek (hanya bagian yang mencantumkan nama, alamat sarana, serta status IMB) atau surat ijin operastional (bagi klinik, industri, dan PBF)
Keterangan :
APA = Apoteker Pemegang SIA
Isi Formulir :